의료계 집단행동으로 인해 국민 건강과 생명이 위협되고 있어 의료 공백에 대한 대응이 필요하게 되었습니다. 이에 중앙재난안전대책본부에서 보건의료 재난 위기 경보를 '심각' 단계로 발령하고, 의료 공백 해소 및 간호사 진료 지원 업무를 위한 법적 불안 해소를 목적으로 한 시범사업이 실시했습니다.
1. 법적 근거: 보건의료기본법 제44조에 따른 시범사업 실시
| <보건의료기본법> 제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다. ② 국가와 지방자치단체는 제1항에 따른 시범사업을 실시한 경우에는 그 결과를 평가하여 새로 시행될 보건의료제도에 반영하여야 한다. |
간호사 업무 관련 시범사업은 보건의료기본법 제44조에 근거하여 실시되었습니다. 이 법은 국가와 지방자치단체가 새로운 보건의료제도를 도입하기 위해 필요한 경우 시범사업을 실시할 수 있도록 규정하고 있습니다. 이에 따라 의료 현장의 필요에 따라 간호사의 역할의 재조정과 업무 확장이 이루어지고 있습니다.
2. 시범사업 보완 내용
보건복지부는 전공의가 떠난 공백을 메우기 위해 '진료보조인력(PA) 시범사업'에서 규정한 '간호사 업무 관련 시범사업 보완 지침'을 3월 7일 공개하고 3월 8일부터 시행한다고 밝혔습니다. 이에 따라 간호사의 업무 수행 기준이 명확히 제시되었으며, 간호사의 숙련도와 자격을 고려하여 업무 범위가 설정되었습니다.
이 지침에 따르면 간호사의 업무 수행 기준은 대법원 판례로 명시적으로 금지된 행위와 함께 검사, 진단, 치료, 투약 등에 대한 의료적 판단 자체는 의사의 고유 업무로 위임할 수 없지만 의사의 전문적 판단 이후 의사의 위임 또는 지도에 따른 행위는 간호사가 수행 가능하다고 밝히고 있다.
이 지침은 또 간호사의 진료 지원 업무 범위 가이드라인을 제시하고, 간호사의 숙련도와 자격(전문간호사, 가칭 전담간호사, 일반간호사)등을 구분해 업무 범위 설정 및 의료기관의 교육훈련 의무를 명시하고 있다.
이와 같이 보건복지부 내에 '간호사 업무 범위 검토위원회' 구성 및 운영을 통해 현장 질의 대응 및 승인을 하기로 했다. 위원회는 보건복지부와 의학회, 간호계, 병원계 등으로 구성된다.
보완 지침을 구체적으로 살펴보면, 대상 의료기관은 '의료법' 제3조의3에 따른 종합병원 및 '전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률' 제2조 제2호에 따른 수련병원이며, 수련병원이 아닌 종합병원이 해당 시범사업에 참여하려면 간호사의 업무 범위를 설정한 후 보건복지부에 제출, 승인이 필요하다. 이는 곧 수련병원이라면 별도의 절차 없이 바로 시범사업을 해도 괜찮다는 소리다.
업무 범위는 병원장이 '가칭 간호사 업무 범위 조정위원회'를 구성해 주요 진료과 및 '가칭 전담간호사' 등의 참여하에 간호부서장과 반드시 협의해야 하며 간호사의 숙련도, 자격 등을 구분해 업무범위를 설정하면 된다.
시범사업은 병원장의 최종 책임으로 관리 운영하는데 간호사 배치를 위한 근거, 즉 간호사의 정원 ·배치 ·업무 ·운영계획 등에 대한 규정 마련 및 의사결정 과정을 문서화해야 한다. 관리·감독 미비로 인한 사고가 발생했을 때 최종적인 법적 책임은 병원장이 져야 한다. 여기서 법적 책임은 민사적 책임, 형사상 양벌 책임이다.
간호사 종류도 전문간호사와 일반 간호사 사이에 (가칭) 전담간호사라는 종류를 새로 만들었다. 전담간호사는 특정 분야, 특정 업무 훈련을 받은 간호사로 정의했다.
보건복지부는 "보건의료법에 근거한 시범사업으로 참여 의료기관 내 행위는 행정적, 민형사상 책임에서 보호할 것"이라며 "의료기관의 장이 간호사에게 업무 추가 시 자체 보상하고 보건복지부 안에 간호사 업무 범위 검토위원회를 구성해 행위별로 간호사 수행 가능여부에 대해 신속 판단해 지원하려고 한다."고 밝혔다.
3. 간호사 업무 수행 기준(간호사가 가능한 의료행위 99개)
1) 대법원 판례로 명시적으로 간호사 금지된 행위
| ▶ 자궁질도말 세포병리검사를 위한 간호사의 검체 채취[대법원 2055도5579] ▶ 사망 진단[대법원 2017도10007 판결] ▶ 간호사가 그의 주도 아래 전반적인 의료행위의 실시 여부를 결정하고 간호사에 의한 의료행위의 실시 과정에도 의사가 지시 관여하지 아니한 경우[대법원 2010도5964 판결] ▶ 간호사가 의사의 구체적 지시 없이 독자적으로 마취 약제와 사용량을 결정하여 피해자에게 척수 마취시술을 한 경우[대법원 2008도590 판결] |
2) 간호사 위임 가능 업무와 위임 불가능 업무
간호사가 가능한 의료행위 99개 중 X-ray 검사, 관절강 내 주사, 방광조루술 ·요로 전환술, 배액관(J-p, Hemo-vac) 삽입, 대리 수술(집도), 골절 내 고정물(screw,k-wire) 삽입 및 제거, 전신 마취/척추 또는 경막외 마취, 사전의사결정서(DNR) 작성, 전문의약품 처방은 모든 간호사에게 위임할 수 없는 의료행위라고 규정했다. 전문간호사는 이들 9개 행위 이외 의료행위는 모두 가능하다고 열었다. ▶
다만 협진 의뢰 초안, 진단서 초안, 수술동의서 초안 등 처방 및 기록에 해당하는 행위 9개는 전문간호사, 전담간호사 이름으로 작성한 후 의사가 최종 승인을 하도록 했다.
간호사 중에서도 일반 간호사의 업무 범위는 극히 제한했다. 일반 간호사는 문진, 예진, 병력 청취 등 단순 이학적 검사, 회진 시 입원환자 상태 파악 및 보고, 혈액 검체채취, 혈액 배양검사, C-line&PICC 혈액 채취, nasal swap culture, suction tip culture, A-line을 통한 동맥혈 채취, 심전도, 초음파, 요역동학검사, 초음파(잔뇨량 체크), Wound swab culture, 직장 검체 채취, 코로나 검사, ABGA 기계 사용(중환자실, 회복실), 단순 드레싱, 유치 도뇨관, c=line/PICC/PCD/PTBD insertion 시 환자 보조 및 keep, 중심 정맥관 관리(occlusion 해결, 혈액채취), 혈액 중재적 시술 후 지혈용 Q-pad, 처방된 마취제 투여, 응급상황 심폐소생술, 응급 약물 투여, L-tube 발관, 수술 수가 입력, 치료 부작용 보고 및 평가, 검사 결과 추이 확인, 심전도 모니터링, ECMO 등 모니터링, 환자, 보호자 교육 및 상담, 환자 자조 모임 운영은 가능하다고 봤다.
3) 간호사 가능 의료행위 99개 (간호사 업무 수행 기준)
| 하이픈 표시(-): 의료기관 내 '(가칭) 간호사 업무 범위 조정위원회'에서 간호사 자격, 교육, 숙련도 등에 따라 수행 가능 유무 논의 및 협의 후 설정(일반간호사의 경우 충분한 교육 훈련 선행 필요) X: 간호사에게 위임 불가 업무 *(가칭) 전담간호사: 특정 분야, 특정 법무(예: 기술)를 훈련받은 간호사 ** 제시된 업무 외의 행위는 의료기관 내 '(가칭) 간호사 업무 범위 조정위원회'를 통해 기준 마련 및 협의 후 설정 가능 |
| 진료지원행위 | 전문간호사 | 간호사 종류별 수행가능 업무기준 |
비고 | ||||
| scope of practice |
practice | (가칭) 전담 간호사 |
일반간호사 | ||||
| 1 | 건강 문제 확인 및 감별 |
문진, 예진, 병력 청취 등 단순 이학적 검사 | - | - | - | ||
| 회진 시 입원환자상태 파악 및 보고 | - | - | - | ||||
| 2 | 검사 1 | 검체 채취 | 혈액 검체 채취 | - | - | - | |
| 혈액 배양 검사(Blood culture) | - | - | - | ||||
| c=line&PICC 혈액채취 | - | - | - | ||||
| nasal swap culture | - | - | - | ||||
| suction tip culture | - | - | - | ||||
| 동맥 천자를 통한 동맥혈 채취 |
- | - | X | ||||
| 응급 상황에서의 동맥혈 재취 |
- | - | X | ||||
| A-line을 통한 동맥혈 채취 | - | - | - | ||||
| 조직 채취 | - | X | X | ||||
| 뇌척수액 | - | X | X | ||||
| 검체 나누기 | - | - | - | ||||
| 천자 | 골수 천자 | - | X | X | |||
| 복수 천자 | |||||||
| 3 | 검사 2 | 심전도 | - | - | - | ||
| 초음파 | - | - | - | ||||
| X-ray | X | X | X | ||||
| 요역동학검사 | - | - | - | ||||
| 초음파(잔뇨량 체크) | - | - | - | ||||
| wound swab, culture | - | - | - | ||||
| MMSE&CDR | - | - | X | ||||
| 사혈(phlebotomy) 성분 폐집술(apheresis) | - | - | X | ||||
| 직장 검체 채취(rectal swab) | - | - | - | ||||
| 전립선 마사지(G3) | - | - | x | ||||
| 직장 수지 검사(DRE) | - | - | X | ||||
| Covid-19 검사 | - | - | - | ||||
| TTA(Trans Tracheal Aspiration) * 기관 천자가 아니고 기도 통해 채취 |
- | - | X | ||||
| ABGA 기계 사용(중환자실, 회복실) | - | - | - | ||||
| 4 | 치료 및 처치 1 | 석고 붕대(cast, 통깁스) | - | - | X | ||
| 부목(splint, 반깁스) | - | - | X | ||||
| 단순 드레싱(일반, 시술, 상처, 단순 욕창 등) | - | - | - | ||||
| 복합 드레싱( catheter, tube, 수술 부위 드레싱 등) | - | - | X | ||||
| 봉합(stapler 이용한 봉합) | - | - | X | ||||
| 발사(stitch out) 여부 결정 | - | - | X | ||||
| 발사 자체 | - | - | X | ||||
| 배액관 관리/장루 관리 | - | - | X | ||||
| 배액관 관리 및 제거(흉강 배액관, 복강 배액관, 창상 등) | - | -- | X | ||||
| 누공 관리 및 제거(위루관 또는 장루관, 방광루관 등) | - | - | X | ||||
| 5 | 치료 및 처치 2 | 고주파 온열치료 | - | - | X | ||
| 체외 충격파 쇄석술 | - | - | X | ||||
| 근골격계 체외 충격파 시술 | - | - | X | ||||
| 관절강 내 주사 | X | X | X | ||||
| C-line 조영제 투여 | - | - | X | ||||
| 방광조루술, 요로 전환술(cystostomy) | X | X | X | ||||
| 유치 도뇨관(foley catheter) | - | - | |||||
| 방광암 BCG 주입 | - | - | X | ||||
| 각종 카테터 제거(CVC,PICC) | - | - | X | ||||
| C-line/PICC/PCD/PTBD insertion) 시 환자 보조 및 keep | - | - | |||||
| C-line 제거 | - | - | X | ||||
| PICC 삽입 | - | - | X | ||||
| 중심정맥관 삽입 | - | X | X | ||||
| 중심정맥관 관리(repair, removal) | - | X | X | ||||
| 중심정맥관 관리(occlusion 해결, 혈액채취) | - | - | - | ||||
| 호흡치료(respiratory therapy, 인공호흡기 모드 설정) | - | - | X | ||||
| Chemoport needling | - | - | - | ||||
| Tracheostomy tube 드레싱 | - | - | X | ||||
| T-tube 발관 및 교체 | - | - | X | ||||
| 감염 욕창 드레싱, 흡인 드레싱(curavac) | - | - | X | ||||
| 혈관 중재적 시술 후 지혈용 Q-pad 제거 | - | - | - | ||||
| 배액관(J-p, Hemo-vac) 삽입 | X | X | X | ||||
| Retension enema | - | - | x | ||||
| S/O, I&D 등 침습적 처치 | - | - | X | ||||
| Tube irrigation | - | - | X | ||||
| 6 | 수술 | 대리 수술(집도) | X | X | X | ||
| 수술 부위 봉합(suture) 또는 봉합 매듭(tie) | - | - | X | ||||
| 위험한 수술 보조행위(헤모로락 등을 이용한 동맥 및 정맥의 결찰, GIA를 이용한 절단 등) | - | - | X | ||||
| 수술 보조(scrub 아닌 1st/2nd. assist) | - | - | X | ||||
| 골절 내 고정물(screw, k-wire) 삽입 및 제거 | X | X | X | ||||
| 7 | 마취 | 전신마취를 위한 기관 삽관/발관 | - | X | X | ||
| 전신 마취/척추 또는 경막외 마취 | X | X | X | ||||
| 처방된 마취제 투여 | - | - | - | ||||
| 사전의사결정서(DNR) 작성 | X | X | X | ||||
| 8 | 중환자 관리 | 기관 삽관 | - | X | X | ||
| 기관 발관 | - | X | X | ||||
| 응급상황 심폐소생술 | - | - | -- | ||||
| 응급약물 투여 | - | - | - | ||||
| L-tube 삽관 | - | - | X | ||||
| L-tube 발관 | - | - | - | ||||
| 9 | 처방 및 기록 | 전문의약품 처방 | X | X | X | 전문간호사,(가칭) 전담간호사 이름으로 초안 작성 후 의사 가 최종 승인(co-sign) | |
| 위임된 검사 약물 처방, 프로토콜 하 검사 약물 처방 | - | - | X | ||||
| 진료기록 초암 작성 또는 오입력에 대한 수정 | - | - | X | ||||
| 검사 및 판독 의뢰 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 협진 의뢰 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 진단서 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 전원 의뢰서 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 수술동의서 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 검사 및 시술 동의서 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 수술 기록/마취 기록 초안 작성 | - | - | X | ||||
| 수술 수가 입력 | - | - | - | ||||
| 10 | 환자 평가/ 교육 |
치료 부작용 보고 | - | - | - | ||
| 치료 부작용 평가 | - | - | X | ||||
| 검사 결과 추이 확인 | - | - | - | ||||
| 특수장치 모니터링(심전도) | - | - | - | ||||
| 특수장치 모니터링(ECMO) | - | - | - | ||||
| 환자, 보호자 교육 및 상담 | - | - | - | ||||
| 환자 자조 모임 운영 | - | - | - | ||||
| 중증 환자 검사를 위한 이송 모니터링 담당 | - | - | X | ||||
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